ΣτΕ: Σε ποιές περιπτώσεις οι ασφαλισμένοι δικαιούνται το σύνολο των νοσηλείων
Ο ασφαλιστικός φορέας (ΕΦΚΑ) πρέπει να καταβάλει το σύνολο των νοσηλείων στον ασφαλισμένο για νοσοκομειακή περίθαλψη, σε ιδιωτικές κλινικές, μη συμβεβλημένες, για επείγοντα περιοστατικά, στη περίπτωση που στα δημόσια νοσοκομεία ή κλινικές για διάφορους λόγους, δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν. Αυτό κρίθηκε με απόφαση του Συμβουλίου της Επικρατείας.
Συγκεκριμένα, σύμφωνα με την απόφαση του Ανωτάτου Ακυρωτικού Δικαστηρίου σε περίπτωση που για επείγον περιστατικά σε δημόσιο νοσοκομείο δεν βρέθηκε κρεβάτι, δεν υπήρχαν οι απαραίτητες σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας ή δεν λειτουργούσαν τα ιατρικά μηχανήματα για την περίθαλψη ασθενών, τότε, ο ασφαλιστικός φορέας (ΕΦΚΑ) «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες οι ασφαλισμένοι υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».
Στην προκειμένη περίπτωση που εξέτασε το Συμβούλιο της Επικρατείας,σύζυγος ασφαλισμένου η οποία ήταν στην 25η εβδομάδα (6 μήνα) κύησης τον Μάιο του 2004 εισήλθε εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου.
Δύο μέρες μετά γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών, λόγω προωρότητας σε ιδιωτικό μαιευτήριο. Το μωρό, δύο μήνες περίπου μετά όταν βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα διεκομίσθη στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία».Το σύνολο των νοσηλειών του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από 24.5. έως 29.6.2004, ανήλθαν σε 24.370 ευρώ.
Ο ασφαλιστικός φορέας, δέχθηκε μεν ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αλλά αρνήθηκε να καταβάλλει όλο το ποσό των νοσηλείων. Επικαλούμενος το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια ενέκρινε στον ασφαλισμένο μόνο το ποσό των 8.599 ευρώ για την δαπάνη νοσηλείας.
Ο πατέρας άσκησε ένσταση, ζητώντας το υπόλοιπο ποσό. Ο ασφαλιστικός φορέας του έδωσε επιπλέον 5.500 ευρώ, αλλά ο ασφαλισμένος άσκησε νέα προσφυγή ζητώντας τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ που είχε καταβάλλει, χωρίς αυτή να ευδοκιμήσει.Τελικά, προσέφυγε στο Συμβούλιο της Επικρατείας το οποίο και τον δικαίωσε, μετά, βέβαια, απο 15 χρόνια!
Συγκεκριμένα, σύμφωνα με την απόφαση του Ανωτάτου Ακυρωτικού Δικαστηρίου σε περίπτωση που για επείγον περιστατικά σε δημόσιο νοσοκομείο δεν βρέθηκε κρεβάτι, δεν υπήρχαν οι απαραίτητες σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας ή δεν λειτουργούσαν τα ιατρικά μηχανήματα για την περίθαλψη ασθενών, τότε, ο ασφαλιστικός φορέας (ΕΦΚΑ) «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες οι ασφαλισμένοι υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».
Στην προκειμένη περίπτωση που εξέτασε το Συμβούλιο της Επικρατείας,σύζυγος ασφαλισμένου η οποία ήταν στην 25η εβδομάδα (6 μήνα) κύησης τον Μάιο του 2004 εισήλθε εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου.
Δύο μέρες μετά γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών, λόγω προωρότητας σε ιδιωτικό μαιευτήριο. Το μωρό, δύο μήνες περίπου μετά όταν βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα διεκομίσθη στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία».Το σύνολο των νοσηλειών του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από 24.5. έως 29.6.2004, ανήλθαν σε 24.370 ευρώ.
Ο ασφαλιστικός φορέας, δέχθηκε μεν ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αλλά αρνήθηκε να καταβάλλει όλο το ποσό των νοσηλείων. Επικαλούμενος το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια ενέκρινε στον ασφαλισμένο μόνο το ποσό των 8.599 ευρώ για την δαπάνη νοσηλείας.
Ο πατέρας άσκησε ένσταση, ζητώντας το υπόλοιπο ποσό. Ο ασφαλιστικός φορέας του έδωσε επιπλέον 5.500 ευρώ, αλλά ο ασφαλισμένος άσκησε νέα προσφυγή ζητώντας τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ που είχε καταβάλλει, χωρίς αυτή να ευδοκιμήσει.Τελικά, προσέφυγε στο Συμβούλιο της Επικρατείας το οποίο και τον δικαίωσε, μετά, βέβαια, απο 15 χρόνια!
