Την ερχόµενη Παρασκευή αναµένεται να βρίσκονται στα χέρια του υπουργού Υγείας, Αδωνι Γεωργιάδη, τόσο το πόρισµα των ειδικών κλιµακίων του Οργανισµού ∆ιαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (Ο∆ΙΠΥ) όσο και εκείνο του Εθνικού Κέντρου Αιµοδοσίας (ΕΚΕΑ) σχετικά µε τον βαθµό τήρησης όλων των σχετικών µε τη διαδικασία της µετάγγισης αίµατος πρωτοκόλλων και δικλίδων ασφαλείας κατά τη διάρκεια της μετάγγισης λανθασµένης οµάδας αίµατος στην 62χρονη ασθενή του νοσοκοµείου του Πειραιά Τζάνειο.

Η ασθενής εξακολουθεί να νοσηλεύεται διασωληνωµένη, σε κρίσιµη, αλλά, ευτυχώς, σταθεροποιηµένη κατάσταση, στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) του ιδρύµατος, ενώ σε εξέλιξη βρίσκεται επίσης η Ενορκη ∆ιοικητική Εξέταση (Ε∆Ε), την οποία διενεργεί επισταµένως ο διευθυντής της ιατρικής υπηρεσίας του Τζανείου για το θέµα. Σύµφωνα µε πολύ καλά πληροφορηµένες πηγές των «Π», σε µια σειρά παραβιάσεων των υφισταµένων σχετικών πρωτοκόλλων και των δικλίδων ασφαλείας φαίνεται ήδη ότι οφείλεται το γεγονός πως όλη η διαδικασία οδηγήθηκε στη χορήγηση λανθασµένης οµάδας αίµατος στην 62χρονη ασθενή.


Τι δείχνει μελήτη για τη διαδικασία της μετάγγισης

Σύµφωνα, µάλιστα, µε σχετική µελέτη, η οποία διενεργήθηκε από τον νοσηλευτή Τ.Ε. του νοσοκοµείου του Ηρακλείου Βενιζέλειο Ματθαίο Ψυλλάκη, τα κυριότερα ενδεχόµενα λάθη τα οποία σχετίζονται µε τη διαδικασία της µετάγγισης είναι τα εξής: - Λάθη στη συλλογή του αίµατος (40,1%) - Λάθη στον χειρισµό των δειγµάτων (10,4%) - Λάθη στην αίτηση για τη χορήγηση των προϊόντων (7,8%) - Λάθη στις εργαστηριακές εξετάσεις ((7,3%) - Λάθη στην παραλαβή των δειγµάτων (6,2%) Το πλέον σοβαρό λάθος αποτελεί, σύµφωνα µε την ίδια µελέτη, η χορήγηση λάθος παραγώγου σε λάθος ασθενή, λόγω ανεπιτυχούς ταυτοποίησης, εξαιτίας:
  • Λάθους σήµανσης των σωληναρίων διασταύρωσης
  • Μη επιβεβαίωσης των στοιχείων του ασθενούς πριν από τη µετάγγιση
  • Λάθους της αιµοδοσίας.

Τζάνειο: "Είναι συστημικό, όχι ατομικό σφάλμα"

Από τη δική του πλευρά, σε συστηµικό λάθος αποδίδει το τραγικό περιστατικό ο πρόεδρος της Ενωσης Νοσηλευτών Ελλάδας (ΕΝΕ), ∆ηµήτρης Σκουτέλης, που αναφέρει στα «Π»: «Η τραγική περίπτωση λανθασµένης µετάγγισης από βοηθό νοσηλευτή στο Τζάνειο Νοσοκοµείο δεν είναι απλώς ένα ατοµικό σφάλµα. Είναι το αποτύπωµα ενός φθαρµένου πλαισίου, όπου η ευθύνη µετατοπίζεται σε όσους βρίσκονται πιο χαµηλά στην ιεραρχία, συχνά αβοήθητοι, χωρίς επαρκή εκπαίδευση, χωρίς φωνή». Ο κ. Σκουτέλης µάς εξηγεί σχετικά: «Είναι εύκολο να δείξει κανείς µε το δάχτυλο τον άνθρωπο που έκανε το λάθος. Πιο δύσκολο, αλλά πιο τίµιο, είναι να δει τους µηχανισµούς που τον εξέθεσαν: την πίεση, την εξουθένωση, την απουσία εποπτείας, τη σιωπηλή “κανονικοποίηση” της υπέρβασης καθηκόντων. Ο άνθρωπος αυτός ίσως γύρισε στο σπίτι του συντετριµµένος – και όχι επικίνδυνος. Κι αυτό πρέπει να µας συγκινήσει, προτού µας εξοργίσει».

Ο ίδιος καταλήγει χαρακτηριστικά: «Η ασφάλεια των ασθενών δεν εξαρτάται µόνο από την ευσυνειδησία του ατόµου, αλλά από την επάρκεια του συστήµατος. Η θεσµική αναγνώριση των ρόλων, η ενίσχυση της στελέχωσης και η συνεχιζόµενη εκπαίδευση δεν είναι πολυτέλεια, αλλά προϋπόθεση». Τέλος, ο πρόεδρος της Πανελλήνιας Οµοσπονδίας Εργαζοµένων ∆ηµοσίων Νοσοκοµείων (ΠΟΕ∆ΗΝ), Μιχάλης Γιαννάκος, δηλώνει στα «Π» πως «οφείλουµε να τονίσουµε ότι η νοµοθεσία που διέπει τα περί της αιµοδοσίας στη χώρα µας και τα πρωτόκολλα που απορρέουν από αυτήν είναι απολύτως σύγχρονα και ανταποκρίνονται στις πιο πρόσφατες διεθνείς προδιαγραφές. Η εργαστηριακή υποδοµή που στηρίζει το έργο της αιµοδοσίας είναι επίσης σύγχρονη και οι εµπλεκόµενοι, άρτια εκπαιδευµένοι. Οµως, για να τηρηθούν µε ευλάβεια και αυστηρότητα όλα τα πρωτόκολλα, µεταξύ των οποίων και εκείνα τα οποία αφορούν τις µεταγγίσεις αίµατος, θα έπρεπε να είχαµε ακόµα… 30.000 γιατρούς, νοσηλευτές και λοιπούς εργαζόµενους στα νοσοκοµεία του ΕΣΥ όλης της χώρας. Το πρόβληµα δεν είναι τόσο απλό».

Δημοσιεύθηκε στην εφημερίδα "Παραπολιτικά"