Συγκλόνισε το μοιραίο λάθος στο Τζάνειο με την μετάγγιση αίματος σε λάθος ασθενή, με αποτέλεσμα η 62χρονη γυναίκα που έλαβε το αίμα να παρουσιάσει πολυοργανική ανεπάρκεια. Το πόρισμα – φωτιά για τις αστοχίες που σημειώθηκαν στην συγκεκριμένη βάρδια στο Τζάνειο επικεντρώνεται σε οκτώ σημεία.

Τι αναφέρει το πόρισμα για την λάθος μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο

Το πόρισμα αναφέρεται κατά σειρά σε:

-Ανθρώπινο λάθος

-Ελλιπή και μη συστηματική εκπαίδευση του προσωπικού

-Ασαφή κατανομή αρμοδιοτήτων μεταξύ νοσηλευτών

-Μη τήρηση των πρωτοκόλλων μετάγγισης

-Απουσία διαδικασία διπλής ταυτοποίησης κατά την αιμοληψία

-Λανθασμένες πρακτικές αναγνώρισης του δείγματος

-Ταύτιση ασθενούς με βάση τον αριθμό κλίνης αντί του ονόματος

-Δυσλειτουργία στον εξοπλισμό που οδήγησε σε αναγνώριση μέσω βραχιολιού

-Κόπωση προσωπικού λόγω υπερβολικού φόρτου εργασίας


Όπως ανέφερε ο πρόεδρος της ΠΟΕΔΗΝ, Μιχάλης Γιαννάκος, μιλώντας στο Star και την εκπομπή «Αλήθειες με τη Ζήνα»: «Είχαμε πρόβλημα στην ταυτοποίηση του ασθενούς που μπορούσε να γίνει από τον οποιονδήποτε. Υπήρχαν δικλείδες ασφαλείας, υπάρχει το πλάνο, υπάρχει ηλεκτρονική καταγραφή ώστε να γίνει ταυτοποίηση».

«Μέσα στο νοσηλευτικό τμήμα υπάρχει ένας πίνακας που γράφει πού είναι ο κάθε ασθενής. Ακόμα και αν ήταν χαλασμένο το βραχιολάκι, θα έπρεπε ο νοσηλευτής να πάει στον κανονικό ασθενή». Σύμφωνα πάντως με τον υπουργό Υγείας: «Αν είχε ακολουθηθεί το πρωτόκολλο, αν είχε εποπτεία του προϊστάμενου νοσηλευτή, θα έβλεπε ότι υπάρχει λάθος».

Φαίνεται πως το αρχικό πρόβλημα υπήρξε η βλάβη του εκτυπωτή που παράγει τα βραχιολάκια των ασθενών, με συνέπεια να μην υπάρχει ο συγκεκριμένος παράγοντας ταυτοποίησης.

Απουσία του συγκεκριμένου παράγοντα, οι νοσηλευτές φέρεται να συνεννοούνταν σχετικά με την ταυτότητά των ασθενών βάσει των κρεβατιών. Μια σχετική ασυνεννοησία όμως και το σπάσιμο και άλλων πρωτοκόλλων όπως η απουσία προϊσταμένου κατά τη διάρκεια της μετάγγισης οδήγησαν στο τραγικό λάθος που άφησε μια 62χρονη ασθενή να χαροπαλεύει.