«Στην Ελλάδα διενεργούμε περίπου 400.000 – 500.000 μεταγγίσεις αίματος τον χρόνο και ένα τέτοιο τρομερό ανθρώπινο λάθος δεν το έχουμε βιώσει ξανά στο παρελθόν». Αυτό τονίζει, με ιδαίτερη έμφαση, στο parapolitika.gr η πρόεδρος του Εθνικού Κέντρου Αιμοδοσίας (ΕΚΕΑ), Έλενα Τσάγκαρη, εμφανώς σοκαρισμένη από το τραγικό περιστατικό, το οποίο σημάδεψε το νοσοκομείο του Πειραιά «Τζάνειο», όταν ένας βοηθός νοσηλευτή, δηλαδή ένας νοσηλευτής κατηγορίας ΔΕ, χωρίς την παρουσία γιατρού -κι αυτό είναι το σημείο στο οποίο παραβιάστηκε το αυστηρό σχετικό πρωτόκολλο- μετάγγισε λανθασμένη ομάδα αίματος σε 62χρονη ασθενή, η οποία δίνει τώρα σκληρή μάχη για τη ζωή της στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) του «Τζανείου», καθώς εξεδήλωσε πολλαπλά εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια, συνεπεία της ασυμβατότητας της μετάγγισης.

Μετάγγιση αίματος: Τι μπορεί να πάθει ο οργανισμός αν δεχτεί λάθος ομάδα αίματος

Τι σημαίνει αυτό το οποίο μας λέει η Έλενα Τσάγκαρη; Δεν διαπράττονται ανθρώπινα λάθη κατά τη διάρκεια των διαδικασιών τόσο πολλών εκατοντάδων χιλιάδων μεταγγίσεων αίματος, οι οποίες διενεργούνται κατ’ έτος στη χώρα μας; Κάθε άλλο. Ανθρώπινα λάθη διαπράττονται, αλλά γι’ αυτόν ακριβώς τον λόγο υπάρχουν τα αυστηρά ιατρικά πρωτόκολλα για τη διαδικασία της μετάγγισης αίματος, ακριβώς για να «διορθώνουν» εγκαίρως τα ανθρώπινα λάθη, πριν αυτά καταλήξουν μοιραία σε κάποιον μεταγγιζόμενο ασθενή.

Σύμφωνα, μάλιστα, με μία πρόσφατη μελέτη, η οποία διενεργήθηκε από τον νοσηλευτή Τ.Ε. του νοσοκομείου του Ηρακλείου «Βενιζέλειο», Ματθαίο Ψυλλάκη, τα κυριότερα λάθη που σχετίζονται με τη διαδικασία της μετάγγισης είναι τα εξής:
  • Λάθη στη συλλογή του αίματος (40,1%)
  • Λάθη στον χειρισμό των δειγμάτων (10,4%)
  • Λάθη στην αίτηση για τη χορήγηση των προϊόντων (7,8%)
  • Λάθη στις εργαστηριακές εξετάσεις ((7,3%)
  • Λάθη στην παραλαβή των δειγμάτων (6,2%)

Μάλιστα, τα σοβαρότερα λάθη αποτελούν, σύμφωνα με την ίδια μελέτη, η χορήγηση λάθος παραγώγου σε λάθος ασθενή, λόγω ανεπιτυχούς ταυτοποίησης, εξαιτίας:
  • Λάθους σήμανσης των σωληναρίων διασταύρωσης
  • Μη επιβεβαίωσης των στοιχείων του ασθενή πριν από την μετάγγιση
  • Λάθους της αιμοδοσίας

Όλα τα παραπάνω λάθη ενδέχεται, εάν φτάσουν να διενεργηθεί η μετάγγιση στον ασθενή, ακόμη και στην σπάνια αντίδραση του οργανισμού του μεταγγιζόμενου ασθενή, δηλαδή στην αιμόλυση, αντίδραση την οποία εμφάνισε τάχιστα και η 62χρονη ασθενής του «Τζανείου».


Τι είναι η αιμόλυση

Αιμόλυση είναι η καταστροφή των ερυθροκυττάρων, εξαιτίας διαφόρων αιτιών, μεταξύ των οποίων, σπανίως, και η μετάγγιση λανθασμένης ομάδας αίματος σε μεταγγιζόμενο ασθενή. Όταν καταστρέφονται τα ερυθροκύτταρα, η αιμοσφαιρίνη απελευθερώνεται στο περιβάλλον πλάσμα και χάνεται μέσω των νεφρών, καθιστώντας τα ούρα ερυθρά, μια κατάσταση που καλείται αιμοσφαιρινουρία. Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη δεσμεύεται από την απτοσφαιρίνη (άλλη πρωτεΐνη) και υποβάλλεται σε επανεπεξεργασία. Αν το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης στο αίμα αυξηθεί πάνω από την ικανότητα της απτοσφαιρίνης να την ανακτήσει, η αιμοσφαιρίνη αρχίζει να εμφανίζεται στα ούρα.
  • H παρουσία αιμοσφαιρίνης στα ούρα δεν προκαλεί πάντα συμπτώματα, μπορεί, όμως, να συνοδεύεται από:
  • Δυσκολία στην αναπνοή.
  • Πονοκέφαλο
  • Αρρυθμία.
  • Πόνο στο στήθος.
  • Κοιλιακό άλγος.
  • Εμφάνιση μωλώπων χωρίς ιδιαίτερο λόγο.
  • Θρόμβους αίματος.

Η τελευταία ως άνω συνέπεια φαίνεται ότι ήταν αυτή η οποία προκάλεσε τα αλλεπάλληλα και διαδοχικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια στην 62χρονη ασθενή του “Τζανείου”.


Σε 10 ημέρες το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ για τα πρωτόκολλα

Τέλος, μετά από σχετική εντολή του υπουργού Υγείας, Άδωνι Γεωργιάδη, o αρμόδιος φορέας του υπουργείου Υγείας για την Ποιότητα στο ΕΣΥ, ο ΟΔΙΠΥ, απέστειλε χθες τριμελές κλιμάκιο εξειδικευμένων επαγγελματιών στο νοσοκομείο “Τζάνειο” για να διερευνήσει τις ακριβείς συνθήκες του εν λόγω τραγικού περιστατικού, με την 62χρονη ασθενή. Ο διευθύνων σύμβουλος του ΟΔΙΠΥ, Χρήστος Νέστορας. τόνισε ότι, εντός του επόμενου δεκαημέρου, θα συνταχθεί και θα αποσταλεί στον Άδωνι Γεωργιάδη, η πλήρης αποτύπωση του εν λόγω περιστατικού, αλλά και της συνολικής διαδικασίας που ακολουθείται στο συγκεκριμένο νοσηλευτικό ίδρυμα, σχετικά με τα θέματα της αυστηρής τήρησης των πρωτοκόλλων ποιότητας και ασφάλειας των ασθενών.