Κοροναϊός - Μόσιαλος: H πρόοδος στην ενδονοσοκομειακή διαχείριση μείωσε τους θανάτους στις ΜΕΘ
«Η συνολική θνητότητα στις ΜΕΘ είχε μειωθεί σημαντικά σε σχέση με το πρώτο διάστημα», τόνισε ο καθηγητής του LSE, Ηλίας Μόσιαλος σε νέο άρθρο του με θέμα «πορεία των θεραπειών: διαχείριση στις ΜΕΘ, δεξαμεθαζόνη και μονοκλωνικά αντισώματα».
«Από την έναρξη της πανδημίας γνωρίζαμε ότι στις παρεμβάσεις για τη δημόσια υγεία πρέπει να προστεθεί η αποτελεσματική ενδονοσοκομειακή διαχείριση, τα φάρμακα και τα εμβόλια», ανέφερε χαρακτηριστικά ο ίδιος.
«Από το Μάρτιο ξεκινήσαμε να χτίζουμε ένα τείχος. Το τείχος για να φυλακίσουμε τον κοροναϊό, όχι εμάς» επισήμανε ο καθηγητής του LSE σε μία ακόμα τοποθέτησή του για την επιδημιολογική εξέλιξη του κοροναϊού στη χώρα μας.
Ολόκληρο το άρθρο του Ηλία Μόσιαλου:
Ίσως να με θυμάστε να αναφέρω από τον Ιανουάριο, πως λόγω της απουσίας θεραπευτικών προσεγγίσεων και της απόστασης που μας χωρίζει από τα εμβόλια, οι παρεμβάσεις δημόσιας υγείας θα μας έδιναν πολύτιμο χρόνο. Γιατί, για να νικήσουμε την πανδημία χωρίς να θυσιάσουμε ανθρώπινες ζωές, θα χρειαστούμε ένα οπλοστάσιο φαρμακολογικών παρεμβάσεων και την καλύτερη δυνατή διαχείριση στις ΜΕΘ.
Ας πάμε να αξιολογήσουμε την πορεία αυτών των μηνών, και να δούμε που βρισκόμαστε τώρα με τις θεραπείες για τον κορωνοϊό.
Διάφορες μελέτες που εστίασαν στη θνητότητα από τον κορωνοϊό στις ΜΕΘ, έδειξαν πως υπήρξε μεγάλη πρόοδος στην ενδονοσοκομειακή διαχείριση, σε σχέση με το πρώτο διάστημα. Ήδη από τον Μάϊο, η συνολική θνητότητα στις ΜΕΘ είχε πέσει σχεδόν κατά 10% σε σχέση με τον Μάρτιο (DOI: 10.1111/anae.15201). Σιγά σιγά, γινόταν σαφές εκ του αποτελέσματος, πως μπορούσε να γίνει καλύτερη επιλογή για το ποιος χρειαζόταν μόνο οξυγόνο και ποιος θα έπρεπε να διασωληνωθεί και να λάβει μηχανική αναπνευστική υποστήριξη. Επίσης, στους ασθενείς στις ΜΕΘ που ήταν σε κρίσιμη κατάσταση, φάνηκε πως η πρηνής θέση, ενίσχυε περαιτέρω την οξυγόνωση των πνευμόνων αυξάνοντας τα ποσοστά θεραπείας και εξόδου από τις ΜΕΘ.
H ταχύτατη δημοσίευση των κλινικών αποτελεσμάτων -και άρα η διάχυση της εμπειρίας-, οδήγησε στην καλύτερη διαχείριση των ασθενών στις ΜΕΘ και τελικά στη μείωση της ενδονοσοκομειακής θνητότητας των κρίσιμων περιστατικών. Αυτή η ποσοστιαία μείωση διαφέρει ανάλογα τη χρονική περίοδο που η πανδημία ‘χτύπησε’ την κάθε χώρα.
Στη συνέχεια, υπήρξε περαιτέρω μείωση της θνησιμότητας στις ΜΕΘ. Στοχευμένες μελέτες αναφορικά με τη χρήση των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων απέδειξαν πως τα κορτικοστεροειδή, όπως η δεξαμεθαζόνη, που λαμβάνονται από το στόμα ή ενδοφλεβίως, μειώνουν τη θνησιμότητα σχεδόν κατά 20%, σε άτομα που χρειάζονται οξυγόνο και σχεδόν κατά το ένα τρίτο σε όσους χρειάζονται αναπνευστική μηχανική υποστήριξη (DOI: 10.1056/NEJMoa2021436). Η δεξαμεθαζόνη είναι ένα πολύ ισχυρό φάρμακο και μπορεί να σώσει ασθενείς που βρίσκονται σε πολύ σοβαρή ή και κρίσιμη κατάσταση, όπου ιστοί όπως το καρδιαγγειακό τους σύστημα ή οι πνεύμονες μπορεί να είναι πολύ φλεγμονώδεις. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, στα πλαίσια των μεγάλων μελετών (Recovery trials) θα μελετηθεί και η χρήση μικρότερης δόσης δεξαμεθαζόνης σε παιδιά. Αναμένουμε λοιπόν αποτελέσματα για τη δεξαμεθαζόνη από περισσότερες συγκριτικές μελέτες.
Ταυτόχρονα, για τη διαχείριση των ασθενών έχουμε και τη χρήση της ρεμδεσιβίρης, που δεν συμβάλει στη μείωση της θνησιμότητας των νοσηλευόμενων ασθενών, αλλά δείχνει μέτρια μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο. Αυτό, είναι επίσης σημαντικό, δεδομένου πως η αποφόρτιση των κλινών των νοσοκομείων επίσης συμβάλει στην καλύτερη διαχείριση της πανδημίας.
Αλλά, έχουμε πλέον και νεότερα για την κατηγορία των θεραπευτικών, που ονομάζονται μονοκλωνικά αντισώματα και διέρχονται κλινικές δοκιμές και για πρόληψη και για θεραπεία. Η χρήση των μονοκλωνικών αντισωμάτων, είναι μια ακριβή θεραπεία και η παραγωγή τους είναι χρονοβόρα, άρα να θυμόμαστε πως αρχικά θα έχουμε μικρό αριθμό διαθέσιμων δόσεων.
Πως λειτουργούν; Αναγνωρίζουν δομικά τον ιό, αποτρέπουν τη σύνδεσή του στα κύτταρα- δηλαδή δεν αφήνουν τον ιό να μολύνει τα κύτταρα- και στη συνέχεια δρομολογείται η αδρανοποίησή του ιού από το ανοσοποιητικό. Αρκετές εταιρείες αναπτύσσουν νέα μονοκλωνικά αντισώματα για την εξουδετέρωση του κορωνοϊού, και 4 είναι ήδη σε φάση ΙΙΙ των κλινικών δοκιμών.
Τι δείχνουν λοιπόν αυτά τα πρώτα αποτελέσματα αναφέροντας τις εταιρείες αλφαβητικά;
· H AstraZeneca έχει αναπτύξει τα AZD7442, μακράς δράσης αντισώματα (LAAB) και θα προχωρήσει σε δύο κλινικές δοκιμές Φάσης III σε περισσότερους από 6.000 συμμετέχοντες εντός και εκτός των ΗΠΑ. Τα LAAB έχουν σχεδιαστεί για να αυξήσουν την ανθεκτικότητα της θεραπείας για έξι έως 12 μήνες μετά από μία μόνο χορήγηση.
· Μια ενδιάμεση ανάλυση της κλινικής δοκιμής BLAZE-1 της εταιρείας Eli Lilly έδειξε ότι η συνδυαστική θεραπεία με δύο από τα αντισώματα εξουδετέρωσης του ιού (LY-CoV555 και LY-CoV016), μείωσε το ιικό φορτίο, τα συμπτώματα αλλά και τις εισαγωγές, ακόμα και στη μονάδα για τα επείγοντα περιστατικά. Η τυχαιοποιημένη (διπλά τυφλή) μελέτη αξιολόγησε θετικά τη χορήγηση, για τη θεραπεία του συμπτωματικού COVID-19 και τη διαχείριση εξωνοσοκομειακών ασθενών.
· Οι εταιρείες GSK/ Vir επίσης ξεκίνησαν τη δοκιμή Φάσης II / III COMET-ICE του VIR-7831, η οποία θα εγγράψει περίπου 1.300 ασθενείς σε όλο τον κόσμο και θα διερευνήσει το φάρμακο ως τρόπο πρόληψης της νοσηλείας ατόμων υψηλού κινδύνου που έχουν προσβληθεί από τον κορωνοϊό. Αυτή η μελέτη θα αξιολογήσει την ικανότητα του VIR-7831 να αποτρέψει τη σοβαρή ασθένεια σε άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο. Σύμφωνα με τις προκλινικές δοκιμές, το αντίσωμα έδειξε υψηλό βαθμό ισχύος στην εξουδετέρωση του κορωνοϊού αντίσταση και στην αντίδραση του ανοσοποιητικού ώστε να σκοτώσει κύτταρα που είχαν μολυνθεί.
· Η Regeneron ανακοίνωσε τα πρώτα δεδομένα από μια μικρή περιγραφική ανάλυση μιας απρόσκοπτης δοκιμής Φάσης 1/2/3 του κοκτέιλ REGN-COV2. Η θεραπεία δείχνει ότι μείωσε το ιικό φορτίο και το χρόνο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων σε μη νοσοκομειακούς ασθενείς με COVID- 19. Το REGN-COV2 παρουσίασε επίσης θετικές τάσεις στη μείωση των ιατρικών επισκέψεων.
Εάν λοιπόν τα μονοκλωνικά αντισώματα αποδείξουν μέσω των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών μέσα στους επόμενους μήνες πως λειτουργούν αποτελεσματικά, θα εξεταστούν επίσης ως προληπτική θεραπεία. Δηλαδή θα δοκιμαστούν σε εκείνους που είναι υγιείς αλλά διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αρρωστήσουν επειδή εργάζονται σε περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης ή έχουν εκτεθεί σε μολυσμένα άτομα.
Τα νέα λοιπόν είναι ενθαρρυντικά αλλά χρειάζεται συγκρατημένη αισιοδοξία και όχι υπεραισιοδοξία. Ο πρόεδρος Trump, ο οποίος δεν έχει ούτε ερευνητική ούτε κλινική κατάρτιση, δήλωσε πως γλύτωσε γιατί του έδωσαν τα μονοκλωνικά αντισώματα. Αυτό δεν γνωρίζουμε εάν ισχύει όμως, γιατί του χορηγήθηκε ταυτόχρονα και δεξαμεθαζόνη και ρεμδεσιβίρη. Μπορεί επίσης, κανένα από αυτά τα φάρμακα να μην ευθύνονται για την ανάρρωση. Μπορεί δηλαδή να μην είχαν καμία επίδραση στον Πρόεδρο.
Γιατί το λέω αυτό;
Γιατί υπάρχει η λανθασμένη εντύπωση ότι αν είσαι εβδομηντάρης είσαι καταδικασμένος να πεθάνεις εάν κολλήσει κορωνοϊό. Δεν είναι όμως αληθές αυτό. Η συντριπτική πλειοψηφία των 70ρηδων (πάνω από 92-93%) θα γλυτώσει ακόμα και χωρίς θεραπεία. Αν ήταν όλοι Πρόεδροι των ΗΠΑ, και είχαν τη φροντίδα που είχε ο εκάστοτε Πρόεδρος των ΗΠΑ, το ποσοστό αυτών που θα γλύτωναν ακόμη και χωρίς φάρμακα, θα ήταν μεγαλύτερο.
Πως αξιολογούμε λοιπόν εν τέλει την πορεία αυτών των μηνών;
Ξέραμε από την αρχή πως στις παρεμβάσεις της δημόσια υγείας πρέπει να προστεθεί η αποτελεσματική ενδονοσοκομειακή διαχείριση, τα φάρμακα και τα εμβόλια. Από το Μάρτιο ξεκινήσαμε να χτίζουμε ένα τείχος. Το τείχος για να φυλακίσουμε τον κορωνοϊό, όχι εμάς.
«Από την έναρξη της πανδημίας γνωρίζαμε ότι στις παρεμβάσεις για τη δημόσια υγεία πρέπει να προστεθεί η αποτελεσματική ενδονοσοκομειακή διαχείριση, τα φάρμακα και τα εμβόλια», ανέφερε χαρακτηριστικά ο ίδιος.
«Από το Μάρτιο ξεκινήσαμε να χτίζουμε ένα τείχος. Το τείχος για να φυλακίσουμε τον κοροναϊό, όχι εμάς» επισήμανε ο καθηγητής του LSE σε μία ακόμα τοποθέτησή του για την επιδημιολογική εξέλιξη του κοροναϊού στη χώρα μας.
Ολόκληρο το άρθρο του Ηλία Μόσιαλου:
Ίσως να με θυμάστε να αναφέρω από τον Ιανουάριο, πως λόγω της απουσίας θεραπευτικών προσεγγίσεων και της απόστασης που μας χωρίζει από τα εμβόλια, οι παρεμβάσεις δημόσιας υγείας θα μας έδιναν πολύτιμο χρόνο. Γιατί, για να νικήσουμε την πανδημία χωρίς να θυσιάσουμε ανθρώπινες ζωές, θα χρειαστούμε ένα οπλοστάσιο φαρμακολογικών παρεμβάσεων και την καλύτερη δυνατή διαχείριση στις ΜΕΘ.
Ας πάμε να αξιολογήσουμε την πορεία αυτών των μηνών, και να δούμε που βρισκόμαστε τώρα με τις θεραπείες για τον κορωνοϊό.
Διάφορες μελέτες που εστίασαν στη θνητότητα από τον κορωνοϊό στις ΜΕΘ, έδειξαν πως υπήρξε μεγάλη πρόοδος στην ενδονοσοκομειακή διαχείριση, σε σχέση με το πρώτο διάστημα. Ήδη από τον Μάϊο, η συνολική θνητότητα στις ΜΕΘ είχε πέσει σχεδόν κατά 10% σε σχέση με τον Μάρτιο (DOI: 10.1111/anae.15201). Σιγά σιγά, γινόταν σαφές εκ του αποτελέσματος, πως μπορούσε να γίνει καλύτερη επιλογή για το ποιος χρειαζόταν μόνο οξυγόνο και ποιος θα έπρεπε να διασωληνωθεί και να λάβει μηχανική αναπνευστική υποστήριξη. Επίσης, στους ασθενείς στις ΜΕΘ που ήταν σε κρίσιμη κατάσταση, φάνηκε πως η πρηνής θέση, ενίσχυε περαιτέρω την οξυγόνωση των πνευμόνων αυξάνοντας τα ποσοστά θεραπείας και εξόδου από τις ΜΕΘ.
H ταχύτατη δημοσίευση των κλινικών αποτελεσμάτων -και άρα η διάχυση της εμπειρίας-, οδήγησε στην καλύτερη διαχείριση των ασθενών στις ΜΕΘ και τελικά στη μείωση της ενδονοσοκομειακής θνητότητας των κρίσιμων περιστατικών. Αυτή η ποσοστιαία μείωση διαφέρει ανάλογα τη χρονική περίοδο που η πανδημία ‘χτύπησε’ την κάθε χώρα.
Στη συνέχεια, υπήρξε περαιτέρω μείωση της θνησιμότητας στις ΜΕΘ. Στοχευμένες μελέτες αναφορικά με τη χρήση των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων απέδειξαν πως τα κορτικοστεροειδή, όπως η δεξαμεθαζόνη, που λαμβάνονται από το στόμα ή ενδοφλεβίως, μειώνουν τη θνησιμότητα σχεδόν κατά 20%, σε άτομα που χρειάζονται οξυγόνο και σχεδόν κατά το ένα τρίτο σε όσους χρειάζονται αναπνευστική μηχανική υποστήριξη (DOI: 10.1056/NEJMoa2021436). Η δεξαμεθαζόνη είναι ένα πολύ ισχυρό φάρμακο και μπορεί να σώσει ασθενείς που βρίσκονται σε πολύ σοβαρή ή και κρίσιμη κατάσταση, όπου ιστοί όπως το καρδιαγγειακό τους σύστημα ή οι πνεύμονες μπορεί να είναι πολύ φλεγμονώδεις. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, στα πλαίσια των μεγάλων μελετών (Recovery trials) θα μελετηθεί και η χρήση μικρότερης δόσης δεξαμεθαζόνης σε παιδιά. Αναμένουμε λοιπόν αποτελέσματα για τη δεξαμεθαζόνη από περισσότερες συγκριτικές μελέτες.
Ταυτόχρονα, για τη διαχείριση των ασθενών έχουμε και τη χρήση της ρεμδεσιβίρης, που δεν συμβάλει στη μείωση της θνησιμότητας των νοσηλευόμενων ασθενών, αλλά δείχνει μέτρια μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο. Αυτό, είναι επίσης σημαντικό, δεδομένου πως η αποφόρτιση των κλινών των νοσοκομείων επίσης συμβάλει στην καλύτερη διαχείριση της πανδημίας.
Αλλά, έχουμε πλέον και νεότερα για την κατηγορία των θεραπευτικών, που ονομάζονται μονοκλωνικά αντισώματα και διέρχονται κλινικές δοκιμές και για πρόληψη και για θεραπεία. Η χρήση των μονοκλωνικών αντισωμάτων, είναι μια ακριβή θεραπεία και η παραγωγή τους είναι χρονοβόρα, άρα να θυμόμαστε πως αρχικά θα έχουμε μικρό αριθμό διαθέσιμων δόσεων.
Πως λειτουργούν; Αναγνωρίζουν δομικά τον ιό, αποτρέπουν τη σύνδεσή του στα κύτταρα- δηλαδή δεν αφήνουν τον ιό να μολύνει τα κύτταρα- και στη συνέχεια δρομολογείται η αδρανοποίησή του ιού από το ανοσοποιητικό. Αρκετές εταιρείες αναπτύσσουν νέα μονοκλωνικά αντισώματα για την εξουδετέρωση του κορωνοϊού, και 4 είναι ήδη σε φάση ΙΙΙ των κλινικών δοκιμών.
Τι δείχνουν λοιπόν αυτά τα πρώτα αποτελέσματα αναφέροντας τις εταιρείες αλφαβητικά;
· H AstraZeneca έχει αναπτύξει τα AZD7442, μακράς δράσης αντισώματα (LAAB) και θα προχωρήσει σε δύο κλινικές δοκιμές Φάσης III σε περισσότερους από 6.000 συμμετέχοντες εντός και εκτός των ΗΠΑ. Τα LAAB έχουν σχεδιαστεί για να αυξήσουν την ανθεκτικότητα της θεραπείας για έξι έως 12 μήνες μετά από μία μόνο χορήγηση.
· Μια ενδιάμεση ανάλυση της κλινικής δοκιμής BLAZE-1 της εταιρείας Eli Lilly έδειξε ότι η συνδυαστική θεραπεία με δύο από τα αντισώματα εξουδετέρωσης του ιού (LY-CoV555 και LY-CoV016), μείωσε το ιικό φορτίο, τα συμπτώματα αλλά και τις εισαγωγές, ακόμα και στη μονάδα για τα επείγοντα περιστατικά. Η τυχαιοποιημένη (διπλά τυφλή) μελέτη αξιολόγησε θετικά τη χορήγηση, για τη θεραπεία του συμπτωματικού COVID-19 και τη διαχείριση εξωνοσοκομειακών ασθενών.
· Οι εταιρείες GSK/ Vir επίσης ξεκίνησαν τη δοκιμή Φάσης II / III COMET-ICE του VIR-7831, η οποία θα εγγράψει περίπου 1.300 ασθενείς σε όλο τον κόσμο και θα διερευνήσει το φάρμακο ως τρόπο πρόληψης της νοσηλείας ατόμων υψηλού κινδύνου που έχουν προσβληθεί από τον κορωνοϊό. Αυτή η μελέτη θα αξιολογήσει την ικανότητα του VIR-7831 να αποτρέψει τη σοβαρή ασθένεια σε άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο. Σύμφωνα με τις προκλινικές δοκιμές, το αντίσωμα έδειξε υψηλό βαθμό ισχύος στην εξουδετέρωση του κορωνοϊού αντίσταση και στην αντίδραση του ανοσοποιητικού ώστε να σκοτώσει κύτταρα που είχαν μολυνθεί.
· Η Regeneron ανακοίνωσε τα πρώτα δεδομένα από μια μικρή περιγραφική ανάλυση μιας απρόσκοπτης δοκιμής Φάσης 1/2/3 του κοκτέιλ REGN-COV2. Η θεραπεία δείχνει ότι μείωσε το ιικό φορτίο και το χρόνο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων σε μη νοσοκομειακούς ασθενείς με COVID- 19. Το REGN-COV2 παρουσίασε επίσης θετικές τάσεις στη μείωση των ιατρικών επισκέψεων.
Εάν λοιπόν τα μονοκλωνικά αντισώματα αποδείξουν μέσω των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών μέσα στους επόμενους μήνες πως λειτουργούν αποτελεσματικά, θα εξεταστούν επίσης ως προληπτική θεραπεία. Δηλαδή θα δοκιμαστούν σε εκείνους που είναι υγιείς αλλά διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αρρωστήσουν επειδή εργάζονται σε περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης ή έχουν εκτεθεί σε μολυσμένα άτομα.
Τα νέα λοιπόν είναι ενθαρρυντικά αλλά χρειάζεται συγκρατημένη αισιοδοξία και όχι υπεραισιοδοξία. Ο πρόεδρος Trump, ο οποίος δεν έχει ούτε ερευνητική ούτε κλινική κατάρτιση, δήλωσε πως γλύτωσε γιατί του έδωσαν τα μονοκλωνικά αντισώματα. Αυτό δεν γνωρίζουμε εάν ισχύει όμως, γιατί του χορηγήθηκε ταυτόχρονα και δεξαμεθαζόνη και ρεμδεσιβίρη. Μπορεί επίσης, κανένα από αυτά τα φάρμακα να μην ευθύνονται για την ανάρρωση. Μπορεί δηλαδή να μην είχαν καμία επίδραση στον Πρόεδρο.
Γιατί το λέω αυτό;
Γιατί υπάρχει η λανθασμένη εντύπωση ότι αν είσαι εβδομηντάρης είσαι καταδικασμένος να πεθάνεις εάν κολλήσει κορωνοϊό. Δεν είναι όμως αληθές αυτό. Η συντριπτική πλειοψηφία των 70ρηδων (πάνω από 92-93%) θα γλυτώσει ακόμα και χωρίς θεραπεία. Αν ήταν όλοι Πρόεδροι των ΗΠΑ, και είχαν τη φροντίδα που είχε ο εκάστοτε Πρόεδρος των ΗΠΑ, το ποσοστό αυτών που θα γλύτωναν ακόμη και χωρίς φάρμακα, θα ήταν μεγαλύτερο.
Πως αξιολογούμε λοιπόν εν τέλει την πορεία αυτών των μηνών;
Ξέραμε από την αρχή πως στις παρεμβάσεις της δημόσια υγείας πρέπει να προστεθεί η αποτελεσματική ενδονοσοκομειακή διαχείριση, τα φάρμακα και τα εμβόλια. Από το Μάρτιο ξεκινήσαμε να χτίζουμε ένα τείχος. Το τείχος για να φυλακίσουμε τον κορωνοϊό, όχι εμάς.
